病理及分类

胆囊癌可以发生在胆囊任何部位，多发生于胆囊底部和颈部。大体形态可分为浸润型、结节型、胶质型和混合型。组织学上可分为腺癌、鳞癌、未分化癌。以腺癌最为常见。根据各自特点，腺癌又包含多种亚型，包括乳头状腺癌、肠型腺癌、黏液腺癌、透明细胞腺癌、印戒细胞癌等。

病因

发病机制尚不明确，病因与以下几个因素有关：①胆囊结石。流行病学显示胆囊癌与胆囊结石的存在有密切关系。胆囊结石长期存在，慢性物理刺激和反复发作的炎症可能参与胆囊癌的发生。②胆囊腺瘤。胆囊腺瘤无论个数多少，都被认为是癌前病变。蒂宽、直径大于1厘米和伴有结石的腺瘤癌变概率更大。③完全钙化的“瓷化”胆囊。④胰胆管汇合异常。⑤其他。

临床表现

早期胆囊癌缺乏特异的临床症状，可以表现为原有的胆囊炎或胆囊结石引起的腹痛、恶心呕吐等。腹痛、消瘦是其常见的主诉。当肿瘤侵犯浆膜层可出现定位准确的右上腹痛，可放射至肩背部。部分病人因胆囊切除标本病理检查意外发现胆囊癌。当肿瘤侵犯或压迫胆管时可有黄疸。当结石或肿瘤阻塞胆囊颈部引起胆囊肿大，或晚期胆囊癌肿时可扪及右上腹包块。

诊断

影像学诊断多选择超声、计算机断层扫描（CT）、核磁共振成像（MRI）及肝动脉造影等。其影像学特点包括：向胆囊内突出的肿块、胆囊壁明显增厚等。超声造影、增强CT或磁共振灌注成像等显示胆囊肿块血供丰富，则胆囊癌可能性大。实验室检查无特异性肿瘤标记物，CEA（成本-效果分析），CA19-9，CA12-5均可以升高，以CA19-9较为敏感。术前不能确诊的胆囊癌，术中可以采取快速冰冻切片病理检查。

治疗

手术治疗

手术是唯一获得根治的治疗方法。对于肿瘤侵犯范围未超过固有层的，单纯胆囊切除术即可；侵犯范围达肌层的，需要行胆囊癌根治术，手术切除范围包括胆囊，肝脏4b段、5段，以及区域淋巴结清扫。有研究显示根治性手术后化疗可以改善生存期。如同时侵犯周围一个脏器或结构，需行扩大胆囊癌根治术，如肝右三叶切除术、肝胰十二指肠切除术、联合横结肠切除的胆囊癌根治术等。对于不能手术切除的胆囊癌，可行肝管空肠鲁氏Y形（Roux-en-Y）吻合术、胃空肠吻合术等以解除或缓解肿瘤引起的胆道梗阻或十二指肠梗阻。

非手术治疗

对于不能手术切除的病人，可考虑化疗或联合放化疗，推荐的一线化疗方案是吉西他滨联合顺铂。研究显示，分子靶向治疗也有一定的疗效，如酪氨酸激酶受体2（ERBB2）过表达的胆囊癌病人接受抗ERBB2的靶向治疗可以获得不同程度的疗效。

预防

由于胆囊良性疾病与胆囊癌关系较密切，并且胆囊癌总体治疗效果较差，长期生存率较低；故预防胆囊癌的发生比较重要，推荐对胆囊癌的高危人群采取积极的治疗态度。高危人群包括：胆囊结石、胆囊炎，“瓷化”胆囊，单发、直径大于1厘米的胆囊息肉、胆囊腺瘤、胆囊腺肌症等患者。