病因及分型

主要采用TOAST分型。TOAST分型是第一个被广泛应用于临床及科研的病因分型，主要包括以下亚型：

大动脉粥样硬化性

临床症状或脑影像学提示任何一个重要血管或者皮质分支血管狭窄＞50%或闭塞，该狭窄或闭塞由动脉粥样硬化引起，需要有颈动脉超声或颈动脉造影证实有颅内外相应动脉狭窄＞50%。

心源性栓塞

至少可以提供一个很可能或可能的心源性栓子的证据。根据其引起心源性栓塞的可能性大小分为“高危”及“中危”两组，应排除大动脉粥样硬化基础上的血栓形成或栓塞。没有中度风险的心源性栓塞的患者，没有任何引起卒中的其他原因，则归为可能的心源性栓塞。

小动脉栓塞

患者具有典型的腔梗综合征表现，且无大脑皮质损害的证据。既往糖尿病或高血压病史支持此临床诊断。影像学检查正常，或有与临床表现相符的最大直径小于1.5厘米的脑干或半球皮质下梗死灶。无潜在心源性栓塞证据，同侧颅外大血管无＞50%的狭窄。

其他已知病因的急性卒中

包括非动脉硬化性血管病变、高凝状态或血液疾病等。无论梗死病灶的大小或位置，其临床症状或影像学改变应为急性缺血性卒中的表现。相关检查提示有卒中罕见病因之一，并排除心源性或动脉硬化性卒中可能。

不明原因的卒中

进一步分为三类：①有两种或两种以上的卒中已知病因。②所有检查结果均为阴性而无明确病因。③检查不完整，无法确定病因。

临床表现

根据梗死部位的不同，具有不同的神经功能缺损表现。

完全前循环梗死

表现为三联征，即高级功能障碍（意识障碍、空间定向障碍以及失语等）、同向偏盲及对侧面部及躯体运动和/或感觉障碍。

部分前循环梗死

临床表现较完全前循环梗死局限或不完全，常只有以上三联征中的两个，或只有高级神经活动障碍。

后循环梗死

表现为椎-基底动脉综合征，同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍；双侧感觉运动障碍；双眼协同运动及小脑功能障碍等。

腔隙性梗死

表现为腔梗综合征，可分为运动性轻偏瘫、纯感觉性卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙－构音不良综合征等。

辅助检查

血液检查

血常规、血生化等检查有利于发现脑梗死的危险因素。

影像学检查

①头颅电子计算机断层扫描（CT）脑梗死早期不能清楚显示病灶，却是排除脑出血的重要检查，发病24小时后，可逐渐显示病灶。②磁共振检查（MRI）对早期梗死的识别提供重要依据，MRI弥散加权成像（DWI）可在发病2小时内显示颅内缺血灶。③数字减影血管造影（DSA）、CT血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA）可发现血管狭窄、闭塞及其他病变，DSA是脑血管病变检查的金标准。④脑多普勒超声（TCD）可用于评估颅内外血管及侧支建立情况。⑤超声心动图检查可发现心源性栓子，有助于鉴别梗死的不同类型。

诊断

急性缺血性脑卒中诊断标准

①急性起病。②局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损。③症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续24小时以上（当缺乏影像学责任病灶时）。④排除非血管性病因。⑤脑CT/MRI排除脑出血。

急性缺血性脑卒中诊断流程

①是否为脑卒中？排除非血管性疾病。②是否为缺血性脑卒中？进行脑CT或MRI检查排除出血性脑卒中。③卒中严重程度如何？根据神经功能缺损量表评估。④能否进行溶栓治疗？核对适应证和禁忌证（见溶栓部分相关内容）。⑤如何进行病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等影像检查资料确定病因。

治疗

急性期治疗

①一般处理主要为对症治疗，维持生命体征。 ②吸氧维持血氧饱和度＞94%。气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。 ③心脏监测与心脏病变处理脑梗死后24小时内应常规进行心电图检查，持续心电监护24小时或以上；避免或慎用增加心脏负担的药物。 ④体温控制体温升高者应积极寻找和处理发热原因，体温＞38℃的患者应给予对症退热治疗。 ⑤血压控制约70%的缺血性卒中患者急性期血压升高，多数患者在卒中后24小时内血压自发降低，对缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者，应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况，并严密观察血压变化；通常仅在收缩压＞200毫米汞柱或舒张压＞110毫米汞柱时降压治疗，控制在收缩压≤185毫米汞柱或舒张压≤110毫米汞柱；卒中后低血压的患者应寻找病因，必要时可采用扩容升压措施。 ⑥血糖控制加强血糖监测，血糖值控制在7.7～10毫摩尔/升，血糖超过10毫摩尔/升时可给予胰岛素治疗；血糖低于3.3毫摩尔/升时，可予葡萄糖口服或注射，以维持正常血糖。 ⑦防治并发症急性脑梗死患者易发生多种并发症，是导致病情加重的重要原因。 ⑧脑水肿与颅内压增高严重脑水肿和颅内压增高是急性重症脑梗死的常见并发症，是死亡的主要原因之一。卧床病人应将床头抬高至20度～45度；应用甘露醇静脉滴注；必要时行颅脑减压术。 ⑨感染急性期患者易发生呼吸道、泌尿系等感染。应早期评估，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎，尿失禁者应尽量避免留置尿管，尿潴留者应加强排尿，必要时可导尿；疑有肺炎的发热患者及尿路感染者应给予抗生素治疗。 ⑩梗死后出血急性期停用抗血小板、抗凝治疗等致出血药物；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林。 ⑪癫痫脑卒中后癫痫持续状态，可按癫痫持续状态治疗原则处理，再发癫痫，建议按癫痫常规治疗进行长期药物治疗。 ⑫吞咽困难进食前评估吞咽功能；吞咽困难者可早期行鼻胃管进食。 ⑬深静脉血栓形成和肺栓塞鼓励患者尽早活动、抬高下肢；对于发生深静脉血栓肺栓塞高风险且无禁忌者，可给予抗凝治疗。 ⑭特殊处理包括改善脑循环及神经保护治疗。 ⑮静脉溶栓治疗是最重要的恢复血流措施，时间窗为4.5小时内或6小时内。静脉溶栓是血管再通的首选方法，其适应证及禁忌证，见下表。 ⑯血管内介入治疗包括动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成形和支架术。 ⑰抗血小板治疗卒中后48小时内口服阿司匹林可减少复发；不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予抗血小板治疗。 ⑱抗凝、降纤治疗对于合并高凝状态，具有形成深静脉血栓及肺栓塞高危因素的患者可预防性抗凝治疗，高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗。 ⑲神经保护神经保护剂可保护脑细胞，提高对缺血缺氧的耐受性。

恢复期治疗

患者脑卒中后在病情稳定的情况下应尽早开始功能锻炼，包括语言、运动和心理等多方面的康复训练，目的是尽量恢复日常生活自理能力。急性期脑卒中复发的风险很高，脑卒中后应尽早开始二级预防，控制卒中危险因素。包括血压、血糖控制、抗血小板、抗凝以及降脂等治疗。